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Franquia no plano de saúde causa polêmica

Atualizado: 24 de jan. de 2020

Uma nova norma que pode entrar em vigor ainda neste ano tem causado polêmica no ramo de planos de saúde. O setor, juntamente com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), analisa a criação de uma franquia para os planos.


Na prática, seria criada uma nova opção de contrato, na qual o consumidor além de pagar a mensalidade, também seria obrigado a pagar o valor dos procedimentos realizados até o limite da franquia contratada. Quando chegar nesse teto, o plano de saúde arcaria com as despesas.


O novo procedimento já motivou intensos debates entre entidades ligadas aos direitos do consumidor e a ANS.

Para algumas organizações, o modelo seria benéfico aos mais jovens, que utilizam poucos serviços médicos. E seria pior para crianças, idosos e portadores de doenças graves.

De qualquer forma, representa alguma justiça, principalmente para quem faz um uso limitado das opções de saúde e aproxima os planos do mercado atual de saúde suplementar, que viu crescer nos últimos anos as clínicas particulares que fazem atendimentos pontuais.


A ANS, por sua vez, defendeu que as propostas ainda estão em consulta, mas estima que o novo modelo poderia trazer redução entre 20% e 30% nas mensalidades.

Já falamos algumas vezes sobre a crise do setor de planos de saúde que ainda sofre demais com a regulação excessiva e com a ANS que trava iniciativas como a contratação de planos por parte de grupo de profissionais liberais.


EXTERIOR


Vamos a uma breve comparação sobre como o nosso sistema de saúde ainda está atrasado em relação ao dos Estados Unidos.


O primeiro ponto que merece atenção é o fato de que não existe atendimento gratuito por lá. O Obamacare, mudanças implantadas pelo ex-presidente Barack Obama entre 2010 e 2014, tinha o objetivo de expandir o acesso e tentar baratear os custos.


Os objetivos foram atingidos em parte e o atual presidente Donald Trump ainda não conseguiu alterar no Congresso as leis ligadas ao modelo atual.

Outra particularidade do modelo americano se dá por meio reembolso por parte dos planos de saúde, que estabelecem valores de cobertura, o que gera dois modelos: o Co-Pay e o Co-Insurance.


Por exemplo, se você tem um Co-Insurance de 20% e recorre a um tratamento de US$ 1 mil, isso significa que o plano pagará US$ 800 e o restante, US$ 200 será pago pelo paciente.

Já o Co-Pay é o quanto você pagará junto ao plano por cada consulta e uso do plano.

Há ainda a questão dos valores dedutíveis, o Deductible. Neste caso, é uma espécie de valor de franquia. Na contratação de um plano de saúde com deductible de US$ 5 mil dólares, isso significa que seu plano só é ativado após o paciente ter gasto esse valor durante o ano.


A primeira semelhança com o Brasil nasce do fato da possibilidade de as empresas assumirem parte dos custos, o que torna os planos empresariais mais atrativos do que os individuais.


Tomando como base uma estrutura oferecida por diversas operadoras, por meio de seus planos mais elevados, temos como valores de cobertura o limite de US$ 5 milhões por pessoa, ao longo da vida e US$ 1,5 milhão por ano de apólice.


O limite de idade é de 75 anos, e existe carência de 60 dias. A Co-Insurance é 20% sobre até US$ 5 mil e incluem coberturas como home care (reembolso de até US$ 5 mil), e até mesmo para transplante de órgãos.


Por sua vez, no Brasil temos planos como o da Omint, que oferecem atendimento ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, odontológica completa, cirurgia plástica estética e check-up preventivo anual.


As operadoras brasileiras também trabalham com reembolso para consultas e exames.

A ANS oferece uma lista de procedimentos que podem ser cobertos pelos planos, mas não são raros os casos de judicialização em caso de não cumprimento por parte das operadoras.


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