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Entenda como funciona o modelo de franquia em planos de saúde nos EUA

Atualizado: 24 de jan. de 2020

Recentemente a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) suspendeu o modelo de franquias no sistema brasileiro de planos de saúde.


Neste texto, por outro lado, vamos falar sobre como funciona o modelo americano, que prevê diversas modalidades, sendo que a maioria delas inclui a franquia como ponto principal.

O dispositivo funciona da seguinte maneira: o cliente paga o valor total das consultas, exames e outros procedimentos até que o teto da franquia. Supondo que o plano tenha deductible de US$ 1.500, tudo o que for feito abaixo do valor será pago pelo titular e tudo o que passar disso já passa a ser custeado parcialmente pelo plano.

Neste aspecto, existem ainda dois instrumentos: o co-pay e o co-insurance. O primeiro é a coparticipação por cada consulta médica e uso do plano de saúde. Como exemplo, é possível assinar um co-pay de US$ 40 por consulta realizada.


Já o co-insurance é o percentual sobre cada gasto que incide sobre o usuário. Em termos práticos, caso seja realizada uma cirurgia que tenha o valor de US$ 2 mil, com o teto de 30%, teria US$ 1.400 pagos pela operadora e US$ 600 pelo cliente.


Agora indo para o plano mais macro, os planos de saúde nos Estados Unidos podem ser divididos em dois grandes grupos: os HMO e os PPO.


Os HMOs (health maintenance organization) são um tipo de plano de seguro saúde que geralmente limita a cobertura aos cuidados de médicos que trabalham ou fazem contrato com o plano. Geralmente, não cobre os cuidados fora da rede, exceto em uma emergência. Um plano de saúde pode exigir que o cliente viva ou trabalhe em sua área de serviço para ser elegível para cobertura. Os planos de saúde geralmente oferecem atendimento integrado e enfocam a prevenção e o bem-estar.


Essa modalidade, mais básica, prevê a existência de um clínico geral (primary care physician ou PCP) que é o médico que terá o primeiro contato. O profissional dará o diagnóstico e pode encaminhar para especialistas, caso ache necessário. Alguns HMOs tem também limite de consultas, exames ou tratamentos.


FLEXIBILIDADE

Por sua vez, o PPO (preferred provider organization) é um modelo que contrata prestadores de serviços médicos, como hospitais e médicos, para criar uma rede de provedores participantes. O usuário paga menos se usar provedores que pertençam à rede do plano e poderá usar médicos, hospitais e fornecedores fora da rede por um custo adicional.


O PPO acaba sendo mais mais flexível, já que abre a possibilidade de agendamento de consulta direto com especialistas, sem precisar passar pelo clínico geral primeiro. Caso o cliente veja a necessidade de marcar consulta diretamente com um especialista, por exemplo, um ortopedista, pode selecionar um que esteja dentro do plano.


Neste formato, existem médicos in-network (dentro da rede coberta pelo plano) ou out-of-network (fora da rede de cobertura). Caso o paciente faça consulta com um profissional in-network, o plano vai cobrir uma parte maior da consulta na comparação com médicos out-of-network.

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