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Prontuário médico: documento fundamental que salvará a sua carreira.

Atualizado: 5 de ago. de 2020

Já falamos em outros momentos sobre as ferramentas de proteção ao trabalho de médicos e profissionais da saúde, como o seguro de responsabilidade civil (link: https://www.rogercorrea.com.br/post/seguro-para-m%C3%A9dicos) e o planejamento financeiro (link: https://www.rogercorrea.com.br/post/voc%C3%AA-dr-na-linha-de-frente-da-pandemia-precisa-planejar-hoje-simples-assim).

Desta vez, quero mostrar para você a importância do prontuário e dos registros de procedimentos médicos.


Para começar, é necessário pontuar que nenhum profissional espera ser processado ou investigado por sua conduta. No entanto, todos os médicos estão sujeitos a esse tipo de situação. E para enfrentar um processo como esse, que costuma ser desgastante, é importante conservar todos os documentos relacionados às consultas, operações e demais atividades.



De acordo com o Código de Ética Médica, “o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em

ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina”.

Além de trazer essas informações, o documento deve conter a identificação do paciente, com nome completo, número de algum documento pessoal e data de nascimento.

Outro ponto que deve estar no prontuário é a chamada anamnese, que na prática é uma entrevista feita pelo médico com o paciente, na qual são relatadas possíveis alergias, procedimentos cirúrgicos ou tratamentos anteriores.


Já em um terceiro momento, é importante que o documento traga também o plano terapêutico, com detalhes das terapias sugeridas, sejam elas por meio de medicamentos, exames ou tratamentos médicos.

Além disso, os resultados ou laudos dos exames também devem fazer parte do conjunto de documentos, incluindo aí análises clínicas (sangue, fezes ou urina) e também de imagens (ressonância magnética, ultrassonografia, entre outros).

A prescrição médica, por sua vez, é parte do prontuário que elenca todas as medidas necessárias para tratar o paciente e vai desde os cuidados gerais até a prescrição de medicamentos, passando por sessões de fisioterapia e interações com outras equipes, como, por exemplo, a recomendação de uma consulta com um profissional de nutrição.

A evolução clínica do paciente também deve ser registrada, bem como as informações médicas do mesmo, principalmente em casos de alterações significativas de sinais vitais, possíveis sintomas e ainda o diagnóstico de patologias.

Por fim, os termos de consentimentos devem ser assinados pelos pacientes e arquivados pelos médicos. Esses documentos estão relacionados aos termos de aplicação de contrastes, anestesia e também de autorização de cirurgia. Entre tais documentos estão a descrição cirúrgica, registros procedimentos como radioterapia e hemodiálise, entre diversos outros.


Ainda dentro desse conjunto importante de registros, é relevante também manter o chamado sumário de transferência, alta ou óbito. Esse histórico visa também proteger o profissional de medicina durante os processos criminais ou judiciais.

Neste particular, o advogado Tertius Rebelo apontou em um estudo, que é necessário “utilizar-se sempre de um prontuário eletrônico com certificação, nos termos da Resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) e convênio celebrado com a SBIS (Sociedade Brasileira de Informática em Saúde), para que a principal prova de defesa do médico e instituições de saúde não seja refutada como meio de prova, gerando-se litígios de difícil solução”, destacou.

A inexistência do registro das atividades médicas no prontuário pode ser considerada como prova contra o médico ou o hospital, em casos de disputa judicial.

Em outro aspecto ressaltado por Rebelo, “as declarações feitas pelo médico em processo administrativo ou judicial, se não comprovadas por um prontuário corretamente preenchido, poderão não ser suficientes para afastar uma eventual condenação”.

O Código Penal, em seu artigo 299, diz que “omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante” pode causar uma pena de prisão de 1 a 5 anos, se o documento for público e de 1 a 3 anos, se for particular, justamente o caso de um prontuário médico.

O CFM publicou em 2002 a resolução que estabelece o prazo mínimo de 20 anos partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel.

O papel só pode ser eliminado após o arquivamento dos dados, por microfilmagem ou de outra forma. Para isso, o CFM também determina que todas as instituições de saúde tenham uma Comissão de Revisão de Prontuários. Sua função é a de resguardar as informações contidas nos prontuários médicos, que representam documentos valiosos para o paciente e para o médico.

DISPUTAS JUDICIAIS


Somente em 2017 foram abertos pelo menos 26 mil processos contra médicos, conforme o CNJ (Conselho Nacional de Justiça). Isso mostra que cada vez mais os cidadãos têm buscado as vias judiciais para a resolução de problemas e impasses.

Segundo a advogada Amanda Bernardes, neste cenário há outras possibilidades que podem reduzir o tamanho desse risco. Entre elas estão o investimento no estreitamento da relação entre médicos e pacientes, acompanhantes e seus familiares. Na visão da advogada, quando relação médico-paciente é amistosa, afetiva e de confiança, certamente a angústia, o medo e a insegurança costumam ser amenizados.

A antecipação de possíveis problemas também pode solidificar a confiança do paciente e das pessoas próximas. O apoio do profissional de medicina e a boa relação durante todo o processo de atendimento, principalmente em casos de enfermidades graves, podem atenuar as chances do paciente “atribuir a culpa” ao médico.

Outro ponto importante é a transparência das relações. Todos os procedimentos, bem como os seus riscos devem ser informados ao paciente.

A discussão sobre o consentimento do paciente em relação aos termos de internação, Termos de Adesão e termos de autorização para procedimento são tidos pelos julgadores como documentos inaptos de comprovação do consentimento informado.

Sendo assim, segundo a doutora Amanda, o médico deve sempre procurar a segurança jurídica no exercício profissional, ao elaborar Termos de Consentimento específicos e adequados à realidade jurídica.

Finalmente, ela também recomenda que conste sempre em prontuário qualquer descumprimento das recomendações médicas, como orientações de exames, dietas, consultas a especialistas, medicações, pois no processo judicial caberá ao médico comprovar que o dano adveio da conduta do paciente.

Para mais informações entre em contato conosco: https://www.rogercorrea.com.br/contato

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